不知不覺實習已經過了三個月，杯尼在骨科實習的日子也結束了，在這段時間對於骨科物理治療有了更多的認識，並學習從理論實際應用到臨床上的過程中，除了需要大量的練習與操作之外，更重要的還是要有邏輯性的思考，在治療的同時，要根據身體檢查的結果來設定目標。接下來就讓我們來看下去這幾週杯尼在醫院觀察下來的心得吧！
（杯尼在治療斜頸症的小嬰兒，畫面經當事人同意拍攝）
在醫院的工作日常
在奇美醫院骨科實習的好處是，電療室與骨科物理治療的空間是分開的，讓骨科老師可以不需同時顧電療又要做病人，我在這六週也完全不需要去On電療儀器（這在各家實習單位應該是相當少見的狀況），每天工作時間就會從早上8點到中午12點，中午休息一個小時，起床後會有半小時的彈性時間，包含骨科的核心課程、讀書報告、以及個案討論，下午繼續從下午1點路到5點下班。
個案的部分，杯尼稍微簡略統計了一下，在我實習的期間，病患組成大約有26%是肩關節疾病（如五十肩，肩夾擠症候群，車禍導致），52％是下肢疾病（車禍造成的骨折為大宗，關節置換的算少數），以及16%的脊椎相關疾病（下背痛，脊椎側彎，椎間盤突出，椎間孔狹窄等）。當然了，我們看到的疾病與症狀通常都是「結果」，在一些非接觸性所造成的肌肉骨骼問題往往造成症狀的原因會與鄰近關節（Adjacent joint）的失能有相關，不過杯尼這邊是以症狀發生的位置來做統計。
在健保的環境下，病患會先掛復健科門診經過醫師評估後，醫師認為病患有復健潛能且患者有意願的才會安排到骨科物理治療進行復健（不然也有可能只被安排儀器治療），每一次的療程總共有六次，需要在一個月之內使用完畢，否則就得重新掛號，不過受制於病人較多的原因，通常一個病人最多一個月只能使用到五次。在第一次初評會有比較詳細的評估與問診並以衛教為主，接下來的幾次治療就會以第一次所設定的治療目標來做相對應的治療。
不同學派的評估治療系統
在跟診的過程當中，有時會看到實習老師使用一些與學校教學（以Magee為主）有所不同的評估或是治療方式，包含了上圖的Kinetic Control,解剖列車（Anatomy Trains），以及動態神經肌肉穩定（Dynamic Neuromuscular Stabilization）等等。
舉例來說，對於一個被動關節活動度受限且終末感覺（End-feel）是關節攣縮（Hard capsular）的病人，有些老師可能會使用Maitland Grade III或IV的關節鬆動術來放鬆關節囊，有些老師會基於Anatomy Train當中的雙層囊袋理論（Double bag Theory），使用類似Muscle Energy Technique的技巧來改變關節周遭的張力以達到放鬆關節的效果。
在杯尼這幾週的觀察下來，我認為學習這些不同學派，不同邏輯評估與治療方法，能讓自己在面對病人時以不同面向來思考病患的問題。當然了，這些系統的背後當然都還是以解剖學、肌動學以及生物力學的角度出發，因此也讓我了解到基礎知識的重要，才不會過度依賴某一系統而導致評估的邏輯受到侷限。
一個有效的治療是如何組成的？
在上一次分享心肺實習心得（參考文章：心肺實習結束！這六週都學了些什麼;如果再讓我重新實習，我想說的是...｜杯尼日記）時，有提到居家運動對於治療的重要。而在骨科實習當中，我認為最重要的是實際評估與治療的「技巧」，在這六週杯尼最常被老師提醒的就是評估與治療技巧沒有做到位，並且常常請病人給予我回饋，我做的治療技巧是否有和老師做的相近。
醫學是一門應用科學，我們在學校所學的知識背景，如果沒有將其所描述的實際的做到，就會產生偏差並進一步影響到判斷。舉例來說，假設一位前十字韌帶部分撕裂所造成膝關節下樓的不穩定，如果我們在評估沒有將脛骨前拉測試（Anterior drawer test）確實執行，導致測量結果為陰性，那在邏輯上我們自然就會排除這個結構受傷的可能性，最後導致評估不出來問題在哪。（當然有些時候身體組織受傷不代表就一定是不穩定的原因）
與住院醫師的交流
由於在實習期間剛好有遇到住院醫師來一起跟診，也剛好因為彼此對於運動醫學都算滿有興趣的所以有互相交流的機會。實習老師剛好請我跟學長介紹關節鬆動術的使用時機以及臨床效果與機制在哪邊、等速肌力儀、以及解釋功能性電刺激的效果與目的。
除此之外也從醫師端了解到院內主要負責運動醫學的科別是骨科部門（與復健科屬於不同部門，而治療師是隸屬於復健科），加上骨科和復健科之間在協作上有一些需要進一步磨合和加強的地方，因此較少看到運動傷害的病患來復健。能夠在實習期間能有與醫師面對面互相交流的機會杯尼個人也覺得非常珍貴難得。
總結
總結來說，我覺得在這六週骨科的實習學到最多的就是治療與評估的技巧需要不斷地訓練，不是看一看書就學得會的，好好把握這六週的手感繼續維持。除此之外，在學習新的評估治療系統時，不妨回去翻翻基礎知識的原文書，想想看有無矛盾，讓自己能夠融會貫通，並將這些知識用於未來的病人身上。除此之外，對於健保體制下的骨科物理治療，自己目前是沒有與想像中太大的反感（當然這跟醫院的體制與規定有很大的關係），杯尼會在之後自費體制的生生優動物理治療所實習後再來統整一下兩邊的差異性！我們下次見！
”以上純屬個人心得分享，非醫療或訓練相關建議“
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